De vlinderdas (of BowTie)-methode is een kwalitatieve risicoanalyse methode waarmee op een systematische wijze een beeld kan worden verkregen van de risico’s die in een organisatie aanwezig zijn en van de preventieve en beschermingsmaatregelen die hierop (kunnen) worden ingezet. Risico’s, bedreigingen, preventieve en beschermingsmaatregelen zijn in één model verenigd. Centraal staat de ongewenste gebeurtenis. Links de oorzaken, rechts de gevolgen. Beheersmaatregelen toont men in de vorm van barrières.

Overzicht

De vlinderdas analyse is een eenvoudige manier in de vorm van een figuur die de paden analyseert en beschrijft van een ongewenste gebeurtenis vanaf de mogelijke oorzaken t.e.m. de ongewenste gevolgen. Het kan beschouwd worden als de combinatie van een foutenboomanalyse, die graaft naar de oorzaken van een gebeurtenis, en een gebeurtenissenboom die de mogelijke gevolgen in kaart brengt. Maar de essentie van de vlinderdas ligt in het aanbrengen van beheersmaatregelen, preventief of beschermend, tussen de oorzaken en de gebeurtenis, en tussen de gebeurtenis en de gevolgen. Een Vlinderdas kan opgebouwd worden vanuit het werken aan een foutenboom en een gebeurtenissenboom, maar wordt vaker in een enkele beweging uitgewerkt in een of meerdere brainstormsessies.

Gebruik

Een vlinderdas wordt gebruikt ter illustratie van de mogelijke waaier van oorzaken en gevolgen die horen bij een ongewenste gebeurtenis. Het wordt gebruikt wanneer men niet een volledige foutenboomanalyse kan rechtvaardigen, of wanneer de focus vooral ligt op het nemen van maatregelen voor elk falend pad. Het is telkens bruikbaar daar waar onafhankelijke falende paden zijn. Het is ook een voorstellingsmethode die eenvoudiger te begrijpen is dan een foutenboom een gebeurtenissenboom. Het kan dus ook gebruikt worden als communicatiemiddel, terwijl andere, meer complexe methoden gebruikt worden in de achtergrond voor de eigenlijke analyse.

Input

Er is een zekere mate van kennis van het falen, de mogelijke oorzaken en gevolgen vereist alsook van mogelijke maatregelen die zorgen voor het voorkomen van het falen of beschermen tegen de gevolgen.

Proces

De vlinderdas wordt als volgt opgesteld:

1. Een bepaalde ongewenste gebeurtenis wordt geïdentificeerd en wordt in de centrale knoop van de vlinderdas geplaatst.
2. De mogelijke gekende oorzaken van de gebeurtenis worden opgelijst met bronnen van bedreigingen in het achterhoofd.
3. Het mechanisme waarbij de bron van de gebeurtenis aanleiding geeft tot de gebeurtenis wordt bepaald met de methode van “5 x waarom-vragen”
4. Verbindingslijnen worden getrokken tussen de mogelijks opeenvolgende oorzaken die aanleiding geven tot de gebeurtenis en de falende ongewenste gebeurtenis. Deze worden getekend aan de linkerkant van de vlinderdas. Factoren die kunnen bijdragen tot het escaleren van de gebeurtenis worden geïdentificeerd en opgenomen in het diagram.
5. Preventieve maatregelen worden geïdentificeerd bij de verschillende oorzaken en escalatiefactoren. Deze kunnen in het diagram getekend worden als verticale strepen. Over de verbindingslijn(en). Deze benadering kan gebruikt worden voor opportuniteiten waar de verticale strepen maatregelen voorstellen voor het stimuleren van het gewenste effect en de gewenste gebeurtenis.
6. Aan de rechterkant van het diagram worden de verschillende gevolgen geïdentificeerd (eventueel met een methode van “5 x wat dan?” vragen) en worden verbindingslijnen getekend tussen gevolgen die kunnen optreden in cascade.
7. Protectieve maatregelen (= beschermingsmaatregelen) ter bescherming tegen de gevolgen worden aangebracht in het schema als verticale strepen over de verbindingslijn(en). Deze benadering kan gebruikt worden voor positieve gevolgen, waar de strepen de maatregelen voorstellen ter stimulans en ondersteuning van het veroorzaken van de gewenste gevolgen.
8. Management functies die de maatregelen ondersteunen (zoals training en inspectie of audit) kunnen getoond worden onder de vlinderdas en gelinkt worden aan de respectievelijke maatregel. Kwantificatie van de vlinderdas is mogelijk als de paden onafhankelijk zijn, de kans voor een bepaald gevolg gekend is en een getal kan geplakt worden op de effectiviteit van de maatregel. In veel gevallen kan dit niet.

Resultaat

Het resultaat is een eenvoudig diagram dat de vele mogelijke paden toont en de maatregelen die genomen moeten worden.

Sterkten en beperkingen van deze methode

Sterkten:

• Het is eenvoudig te begrijpen en geeft een visueel beeld van het probleem;
• Het focust de aandacht op het nemen van maatregelen voor preventie en bescherming en hun doeltreffendheid;
• Het kan gebruikt worden voor opportuniteiten en gewenste gevolgen;
• Het vereist geen hoge mate van expertise voor een goed gebruik.

Beperkingen:

• Het toont geen gedetailleerd tijdsverloop, het duidt niet aan waar meerdere oorzaken gelijktijdig optreden om hun pad in gang te zetten (Wel kan men gebruik maken van EN-poorten en OF poorten in de foutenboom.);
• Het gevaar van oververeenvoudiging bestaat, bijvoorbeeld wanneer men kwantificatie probeert te forceren waar het niet op triviale manier lukt.